Prostaatkanker

Symptomen

Vroege prostaatkanker veroorzaakt geen symptomen. Daarom is het belangrijk om niet te wachten op het begin van plasklachten voordat u een specialist raadpleegt. Plasklachten duiden vaak op het optreden van een goedaardige, leeftijdsgebonden zwelling van de prostaat (benigne prostaathyperplasie).

Een grote of kleine invasie van de prostaatklier kan ook tot plasklachten leiden. De aanwezigheid van metastasen, voornamelijk in de botten, kan leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de algemene toestand met onverklaarbaar gewichtsverlies, maar ook botpijn (pijn bij mobilisatie of beweging), in de vorm van spontane fracturen als gevolg van botverzwakking of zonder ziekteverschijnselen.

.

Screening

Screening is bedoeld om een kanker in een vroeg, geneesbaar stadium op te sporen, voordat hij symptomen veroorzaakt. De patiënt, de huisarts en de uroloog moeten de screening op prostaatkanker bespreken. Veel prostaatkankers zijn immers indolente kankers, die bijzonder langzaam naar een agressieve kanker evolueren en waarvoor in eerste instantie slechts een eenvoudige follow-up nodig is. Er zal niettemin een radicale behandeling met niet te verwaarlozen bijwerkingen (incontinentie, impotentie ...) worden voorgesteld aangezien de evolutie van de kanker moeilijk te voorspellen is. Op die manier verkrijgen we een overlevingskans die vergelijkbaar is met die van een later gestarte behandeling.

Tijdens de screening op prostaatkanker wordt de concentratie PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) in het bloed gemeten. PSA is een eiwit dat wordt uitgescheiden door de kliercellen van de prostaat, maar ook, en in grotere hoeveelheden, door de kankercellen. Dat betekent dat PSA helaas geen marker is voor prostaatkanker. Een toename van PSA kan te wijten zijn aan een andere prostaatziekte, zoals een infectie of een benigne prostaathyperplasie.

Volgens de richtlijnen van de Belgische Vereniging voor Urologie wordt aanbevolen om het nut van een eerste PSA-test voor mannen vanaf 50 jaar te bespreken. Natuurlijk moeten ook de voor- en nadelen met hen worden besproken (zie kadertekst ‘Welke informatie met mannen delen voorafgaand aan het uitvoeren van de screening?’). Bij familiale antecedenten van prostaatkanker of bij Afrikaanse patiënten dient deze PSA-screening vanaf de leeftijd van 45 jaar te worden aangeboden. Anderzijds heeft het geen enkele zin om een screening op prostaatkanker uit te voeren bij mannen met een levensverwachting van minder dan 10 jaar (behalve natuurlijk bij symptomen).

Welke informatie met mannen delen voorafgaand aan het uitvoeren van de screening?

• Screening op prostaatkanker door rectaal toucher en PSA-test vermindert het risico op overlijden door prostaatkanker met 29 %. Dit risico is op zich al laag, namelijk ongeveer 4 sterfgevallen per 1000 gezonde mannen.
• Screening helpt om prostaatkanker in een vroeg stadium te diagnosticeren, wanneer de tumor zich nog in de prostaat bevindt.
• Vroege prostaatkanker geeft geen symptomen. Hoewel het optreden van plasklachten meestal op de aanwezigheid van een benigne prostaathyperplasie duidt, kunnen ze ook worden veroorzaakt door een uitgezaaide prostaatkanker, die meestal niet te genezen is. Daarom hoeft u niet te wachten op het begin van de symptomen om de patiënt te informeren.
• Als de patiënt akkoord gaat met de screening, moet hij: 
  • zich bewust zijn van het risico dat hij één of meer prostaatbiopsies moet ondergaan om de aanwezigheid van een kanker te bevestigen;
  • zich bewust zijn van het risico dat de aanwezigheid wordt vastgesteld van kankercellen die de menselijke gezondheid niet bedreigen. We spreken van een indolente kanker.
  • Deze vormen van kanker brengen diepgaande angstgevoelens met zich mee en gaan soms gepaard met agressieve behandelingen, die kunnen leiden tot ongewenste bijwerkingen, waaronder incontinentie en erectiestoornissen. De patiënt moet accepteren dat behandelingen voor prostaatkanker onvermijdelijk tot bijwerkingen leiden zoals incontinentie en plasklachten, verminderde seksuele functie, enz. Hij moet accepteren dat de aanwezigheid van kankercellen wordt aangetoond en dat deze cellen worden gemonitord door herhaalde PSA-testen en eventueel nieuwe biopsieën.

Aanvullende testen

Bij een toename van PSA zal de arts een rectaal toucher en een meting van het prostaatvolume uitvoeren. Dankzij de combinatie van deze 3 factoren kan hij het risico op prostaatkanker berekenen met behulp van eenvoudige, op internet beschikbare computertools.

Als het risico op agressieve kanker groter is dan 5 %, zal de arts een magnetische resonantie van de prostaat (MRI) voorschrijven. Tijdens dit minimaal invasieve onderzoek kunnen we de prostaat correct in beeld brengen, het volume meten en de aanwezigheid van een verdachte laesie vaststellen.

Een prostaatbiopsie is het enige onderzoek waarmee we de diagnose van kanker kunnen bevestigen en de kenmerken van de kanker kunnen analyseren. Door middel van een echografie neemt de uroloog, met behulp van een naald door de wand van het rectum, een biopsie van de delen van de prostaat die vermoedelijk door kanker zijn getroffen. De anatoom-patholoog onderzoekt de verzamelde cellen vervolgens onder een microscoop om de kenmerken van de kanker vast te stellen. De Gleason-score is een score die de mate van agressiviteit van de kankercellen meet; hoe hoger de Gleason-score, des te agressiever de kanker en des te sneller deze zich verspreidt.

De Gleason-score

Indeling van prostaatkankers.

Op basis van het resultaat van de PSA-test, het rectaal toucher en de Gleason-score worden prostaatkankers ingedeeld in laag, gemiddeld, hoog of zeer hoog risico op progressie. Deze indeling wordt gebruikt om samen met de patiënt te beslissen welke behandeling het meest aangewezen is voor het stadium van zijn ziekte.

Voor de kankers met een hoog risico en bij redicief zal de arts aanvullende onderzoeken voorschrijven om de afwezigheid van metastasen te bevestigen en, indien nodig, om hun ontwikkeling te monitoren.

Deze onderzoeken omvatten:

• een botscintigrafie die het volledige skelet in kaart brengt, aangezien prostaatkanker voornamelijk tot botmetastasen leidt.
• een volledige CT-scan van de thorax en het abdomen om de aanwezigheid van verdachte laesies ter hoogte van de longen of lever uit te sluiten.
• een MRI van het volledige lichaam, waarmee in een enkel onderzoek niet alleen de prostaat, maar ook het hele lichaam kan worden gevisualiseerd en bestudeerd.
• Tijdens een PSMA PET/CT-scan, uitgevoerd in nucleaire geneeskunde, wordt een bepaalde tracer geïnjecteerd die bindt aan PSMA, een bepaald eiwit dat specifiek is voor kankercellen. Zo worden in het hele lichaam alle door prostaatkanker veroorzaakte laesies in kaart gebracht, zelfs de allerkleinste.

 Deze beeldvormingstechnieken worden bestudeerd, vergeleken en voortdurend verbeterd door middel van medisch onderzoek. Daarnaast ontwikkelen we tal van nationale en internationale protocollen om de plaats van deze onderzoeken in de standaardbehandeling van prostaatkanker te bevestigen.

Behandelingen

De behandeling van prostaatkanker is afhankelijk van het risico op progressie. Elke vastgestelde kanker en de voorgestelde behandeling worden besproken tijdens een multidisciplinair oncologisch overleg (MOO). Als er meerdere strategieën mogelijk zijn, moet de arts met de patiënt overleggen om de strategie te kiezen die het best bij hem past. Onze afdeling biedt ook de tussenkomst van onze coördinerende verpleegkundigen voor oncologische zorgen en onze psychologen.

Bij gelokaliseerde kanker is het belangrijk om eerst te beslissen of een behandeling absoluut noodzakelijk is. Sommige prostaatkankers blijven immers jarenlang indolent en evolueren bijzonder langzaam. Het gaat hierbij voornamelijk om prostaatkankers met een laag risico op progressie (zeer kleine omvang, lage Gleason-score (<7) en een PSA van minder dan 10 ng/ml). Voor dit type kanker stellen we regelmatige follow-up voor door herhaalde PSA-testen, MRI’s en prostaatbiopsies.

Aan de andere kant kunnen kankers met middelhoog en hoog risico sneller evolueren en is een radicale behandeling noodzakelijk, hetzij door chirurgische excisie (totale of radicale prostatectomie), hetzij door een inwendige (curietherapie) of uitwendige bestralingstherapie. Dankzij de integratie van multimodale beeldvorming (scan of nucleaire magnetische resonantie) in het planningsproces van bestralingstherapie en intensiteitsgemoduleerde bestralingstherapie (IMRT) in ons centrum kunnen we de stralen bijzonder nauwkeurig naar de tumor leiden. Op die manier neemt de werkzaamheid van de behandeling toe, terwijl schade aan omringend gezond weefsel wordt vermeden.

Bij kanker met een zeer hoog risico, dat wil zeggen met een lymfeklierinvasie, wordt een gecombineerde behandeling voorgesteld, een combinatie van bestralingstherapie en hormoontherapie, of een operatie gevolgd door bestralingstherapie + hormoontherapie.

De patiënt en de verschillende betrokkenen moeten al deze therapeutische opties bespreken om de meest geschikte behandeling te kiezen (Advies voor patiënten met prostaatkanker). Alvorens de behandeling te kiezen, is het belangrijk om de voordelen te bespreken, maar ook de verschillende bijwerkingen die de kwaliteit van leven kunnen beïnvloeden (incontinentie, loze aandrang, impotentie, verlies van libido) en de behandelingen voor deze bijwerkingen.

Bij uitgezaaide prostaatkanker, die zich al tot buiten de prostaat heeft verspreid, meestal in de botten, bestaat de referentiebehandeling uit het beperken van de progressie van mannelijke hormonen die een belangrijke bijdrage leveren aan de groei van prostaatkanker. Hormoontherapie wordt toegediend in de vorm van een maandelijkse, driemaandelijkse of halfjaarlijkse injectie. De bijwerkingen van hormoontherapie kunnen hinderlijk zijn en het risico op hart- en vaatziekten en osteoporose verhogen (Advies voor patiënten met prostaatkanker)

Deze hormoontherapie werkt door de productie van testosteron te stoppen en maakt kankerbestrijding mogelijk bij 80 tot 90 % van de patiënten. Ondanks een eerste reactie op deze hormoontherapie weet de kanker zich aan te passen en begint hij opnieuw te woekeren (dit wordt castratieresistente prostaatkanker genoemd).

Gelukkig zijn er verschillende nieuwe geneesmiddelen beschikbaar:

• de nieuwe hormoontherapieën of hormoontherapieën van de ‘tweede generatie’ blokkeren de resterende secretie van testosteron en verhinderen dat het zich bindt aan de op de kankercellen aanwezige receptoren. In deze categorie geneesmiddelen vinden we Zytiga®, Xtandi®, Erleada®, Nubeqa® enz. Deze geneesmiddelen worden over het algemeen oraal en op continue basis ingenomen. Ze worden vroeg of in een later stadium toegediend, afhankelijk van de omvang van de kanker.
• chemotherapieën zoals Taxotere® of Jevtana®. Ze worden elke 3 weken intraveneus toegediend in het dagziekenhuis. Deze moleculen doden snel prolifererende cellen en voornamelijk kankercellen.
• een specifieke behandeling voor botmetastasen, Radium-223 (Xofigo®), die elke maand wordt geïnjecteerd
• geneesmiddelen die de botten versterken en de complicaties van botmetastasen beperken.

De afgelopen jaren zijn er nieuwe behandelstrategieën ontwikkeld voor uitgezaaide prostaatkanker. Verschillende studies hebben aangetoond dat de combinatie van verschillende behandelingen leidt tot een duidelijk hogere overlevingskans in vergelijking met een opeenvolging van dezelfde behandelingen. De eerste behandellijn voor uitgezaaide prostaatkanker bestaat daarom uit een combinatie van hormoontherapie (castratie) met een chemotherapie of een hormoontherapie van de tweede generatie.

Follow-up van patiënten die hormoontherapie volgen

Hormoontherapie door het onderdrukken van testosteron is de systemische referentiebehandeling voor uitgezaaide prostaatkanker. Het werkingsmechanisme bestaat erin het testosteron te verlagen, wat tot een reeks metabole veranderingen zal leiden. De meeste bijwerkingen treden vrij snel op, binnen enkele weken na aanvang van de hormoontherapie. Metabole symptomen en osteoporose kunnen later optreden.

Onze afdeling heeft een uitgebreid ondersteuningsprogramma ontwikkeld voor patiënten die hormoontherapie krijgen, het FEELplus programma.

De volgende symptomen of syndromen komen vaak voor bij patiënten die hormoontherapie krijgen:

• vermoeidheid, somberheid, gevoel van onbehagen, depressie
• verminderd libido, verlies van interesse in seks
• afname van beharing
• opvliegers: dit vinden de meeste patiënten de hinderlijkste bijwerking. Enkele medische behandelingen die enige werkzaamheid hebben aangetoond: Clonidine (Dixarit®), medroxyprogesteronacetaat (Provera®), cyproteronacetaat (Androcur® of Cyproplex®), bepaalde antidepressiva zoals venlafaxine of lafluoxetine (Prozac® en generieke geneesmiddelen). Daarnaast kunnen salie en teunisbloemolie ook verlichting bieden.
• Gynaecomastie (pijnlijke zwelling van de borsten). In dit geval geven twee sessies bestralingstherapie van de borstklier goede resultaten.
• Spierverlies en spierzwakte Regelmatige lichaamsbeweging, zoals lichte weerstandstraining, is de beste manier om de impact van sarcopenie te beperken. De lichaamsbeweging moet uiteraard op de fysieke conditie van de patiënt worden afgestemd.
• Bloedarmoede
• Stofwisselingsziekten. Hormoontherapie door middel van medische of chirurgische castratie gaat gepaard met een verhoogd risico op diabetes, metabool syndroom en hart- en vaatziekten. Afhankelijk van de evolutie van de patiënt is het belangrijk om de bestaande behandelingen aan te passen of zelfs een nieuwe behandeling te introduceren. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak onder patiënten die hormoontherapie ondergaan. Bij patiënten die bij aanvang van de behandeling geen metastasen hebben, is het risico op overlijden door hart- en vaatziekten groter dan het risico op overlijden door prostaatkanker.
• Osteoporose en pathologische fracturen. Net als bij postmenopauzale vrouwen kan de afname van hormonen resulteren in botverlies, wat dan weer tot osteoporose kan leiden. Hierdoor neemt het risico op fracturen toe. De patiënt moet zijn calcium- en vitamine D-gehalte voldoende aanvullen. Bij aanwezigheid van risicofactoren is het zinvol om bij aanvang van de behandeling een botdensitometrie uit te voeren.

Onderzoek en kwaliteit van de zorg

Onderzoek is uiteraard essentieel voor het identificeren van mogelijk voorspellende biomarkers voor de werkzaamheid of het gebrek aan werkzaamheid van bepaalde moleculen. Als expertisecentrum bevorderen en stimuleren we de deelname aan klinische onderzoeksprotocollen, in zeer nauwe samenwerking met andere nationale en internationale centra, om de patiënten van vandaag de behandeling van morgen aan te bieden. Zelfs wanneer er standaardbehandelingen beschikbaar zijn, zullen we niet aarzelen om de patiënt voor te stellen om deel te nemen aan de klinische evaluatie van een nieuw geneesmiddel dat een revolutie in de oncologie kan teweegbrengen.

Het is onze rol om de patiënt door deze verschillende stadia te helpen, van de screening tot de behandeling. Elke specialist (uroloog, radioloog, oncoloog, radiotherapeut, anatoom-patholoog) speelt een specifieke rol in deze behandeling. Gelukkig bieden onze coördinerende verpleegkundigen voor oncologische zorgen persoonlijke ondersteuning aan de patiënt binnen de verschillende specialismen. Bovendien zijn ze beschikbaar bij de minste vraag en bieden ze een kwaliteitsvolle follow-up tijdens de volledige behandeling. Daarnaast staan ze ook klaar bij vragen en problemen. Zo kan hormoontherapie of castratie soms fysiek en emotioneel zwaar zijn. De afwezigheid van mannelijke hormonen leidt namelijk niet alleen tot impotentie en verlies van libido, maar ook tot bijwerkingen op langere termijn zoals gewichtstoename, osteoporose, cardiovasculaire problemen. Er staat een heel team klaar om de patiënt te helpen. Dankzij het medisch onderzoek van ons centrum proberen wij nieuwe strategieën te ontwikkelen om deze bijwerkingen te beperken (communicatie, programma's voor ondersteuning door kinesitherapie, dieetbegeleiding ...). Wij bieden ook systematisch psychologische hulp om elke patiënt te ondersteunen bij de moeilijkheden die hij tijdens dit traject tegenkomt. Bij oudere patiënten voeren we routinematig een geriatrische evaluatie uit. Bij eventuele kwetsbaarheden stellen we, in samenwerking met onze collega's van geriatrie, geriatrische interventies en een modulatie van de kankerbehandeling voor om de patiënt een aangepaste en persoonlijke behandeling te bieden.