EIERSTOKKANKER

Risicofactoren

De meeste gevallen van eierstokkanker komen voor bij vrouwen zonder specifieke antecedenten, tijdens de menopauze of daarna. Er zijn genetische mutaties die eierstokkanker en borstkanker in de hand werken. De verantwoordelijke genen worden BRCA1 en BRCA2 genoemd. Bij een inactiverende mutatie van deze genen is er een verhoogd risico op eierstok- en borstkanker, vaak op jongere leeftijd (gemiddeld 10 jaar). De mutaties op deze genen worden overgedragen van zowel moeder op dochter als van vader op dochter (los van het geslacht dus). In families waar deze genen zijn gemuteerd, treffen we meestal een groot aantal gevallen van borst- en eierstokkanker in elke generatie. De oncoloog-geneticus ziet systematisch alle patiënten met eierstokkanker vanwege het zeldzame karakter van de ziekte. Hij gaat dan op zoek naar een mutatie in deze genen. In families met veel gevallen wordt ook een onco-genetisch consult gepland om te bepalen of de test moet worden uitgevoerd (berekening van het mutatierisico). Als een mutatie wordt opgespoord bij een familielid, kunnen we aan de rest van de familie, vooral de vrouwen, een screening voorstellen. Als een mutatie wordt vastgesteld bij een nog niet getroffen patiënt, wordt een specifieke follow-up van de borsten voorgeschreven. Daarnaast wordt voorgesteld om de eierstokken tussen 35 en 45 jaar preventief te verwijderen, zodra de kinderwens van de patiënt is vervuld.

Ten slotte wordt bij patiënten met eierstokkanker bij wie genetische testen geen mutatie in de BRCA 1- en BRAC2-genen hebben aangetoond, ook een mutatietest uitgevoerd op de tumor zelf, met als doel de behandeling met nieuwe therapeutische middelen aan te passen (zie hieronder).

Diagnose

De diagnose eierstokkanker is moeilijk te stellen omdat de ziekte weinig of geen specifieke symptomen heeft.

Screening

Helaas is er momenteel geen effectieve screening voor eierstokkanker. Veel grootschalige klinische studies hebben geprobeerd een effectieve screening te vinden, maar tot op dit moment zonder succes. Het is niet eenvoudig om eierstokkanker in een vroeg stadium te diagnosticeren. Aangezien de eierstok geen omhulsel (‘verpakking’) heeft, komen kleine clusters van kankercellen op het oppervlak van de eierstok al snel terecht in het buikvlies (grote ‘zak’ waarin alle organen van de buik zitten - van de lever en het middenrif tot de baarmoeder en met de darmen, milt, alvleesklier ...). Deze cellen worden meegevoerd door de vloeistof die voortdurend in het buikvlies circuleert en worden vervolgens als kleine ‘kaarsvlekken’ op het buikvlies afgezet. Dit wordt ook wel peritoneale carcinomatose genoemd. Het buikvlies reageert door het produceren van ascites, een vloeistof die zich vervolgens in abnormale hoeveelheden in de buik ophoopt. De aandoening kan leiden tot symptomen zoals buikpijn, ongemak in en/of zwelling van de buik. Beeldvorming van de eierstokken geeft niet altijd duidelijkheid omdat kleine tumoren al snel tot een carcinomatose kunnen leiden.

Onderzoeken

Voor het bevestigen van de diagnose moet een biopsie worden uitgevoerd tijdens een ‘laparoscopie’ of ‘cœlioscopie’. Deze minimaal invasieve techniek is bedoeld om de binnenkant van de buik in beeld te brengen en om daar monsters af te nemen of chirurgische behandelingen uit te voeren, zonder de buikwand te openen. Tijdens deze interventie kunnen we ook de omvang van de kankercellen op het buikvlies en hun verspreiding naar de buikorganen evalueren, om zo de beste therapeutische strategie te bepalen.

Behandelingen

De behandeling van eierstokkanker is over het algemeen gebaseerd op een combinatie van een operatie, waarbij de tumor volledig wordt verwijderd, en chemotherapie.

Chirurgie

Chirurgie voor eierstokkanker heeft zich de afgelopen twee decennia enorm ontwikkeld en wordt momenteel beschouwd als de hoeksteen van de behandeling. Baanbrekende Europese (Querleu et al. - Dubois et al. ...) en Amerikaanse (Chi et al, Bristow et al. ...) teams hebben aangetoond dat hoe minder resten (d.w.z. ziekte aan het einde van de operatie in de buik) er achterblijven na de operatie, hoe beter het de patiënten vergaat, zowel wat betreft het aantal recidieven als de respons op behandeling tijdens recidieven en dus de overlevingskans.

In de praktijk moet de arts die de operatie voor eierstokkanker uitvoert een speciale opleiding volgen, namelijk chirurgie van het buikvlies, aangezien de ziekte zich voornamelijk naar het buikvlies verspreidt. Alle onco-gynaecologische chirurgen van St. Luc en het netwerk zijn opgeleid in deze specifieke operatie, voor het grootste deel in Frankrijk, waar deze technieken al jarenlang in opmars zijn. Deze operatie gaat soms ook gepaard met uitgebreide viscerale interventies, waarbij soms de hulp van een colorectaal of hepatobiliair chirurg wordt gevraagd. De oncologische expertise van de chirurgen van het IRA II in de behandeling van kanker en de manier van werken in universitaire klinieken zorgt voor een vlotte samenwerking en een optimale kwaliteit van alle uitgevoerde interventies, waarbij elk van de betrokken specialisten voorop loopt in zijn vakgebied.

Chemotherapie

Chemotherapie voor eierstokkanker combineert gewoonlijk twee moleculen, carboplatine en paclitaxel, in 6 kuren die om de drie weken worden toegediend. Deze combinatie is bijzonder effectief bij de behandeling van eierstokkanker en wordt ofwel als adjuvans toegediend, d.w.z. na de operatie, ofwel als neo-adjuvans , d.w.z. vóór de operatie wanneer deze, op basis van de oorspronkelijke laparoscopie, te gewichtig is of niet zonder residu kan worden uitgevoerd (zie hierboven). Gegevens uit de beschikbare literatuur tonen geen verschil aan tussen beide strategieën in termen van recidieven en overleving. In neo-adjuvante situatie worden drie kuren voor de operatie en drie kuren na de operatie toegediend.

Naast conventionele chemotherapie deden de afgelopen jaren nieuwe moleculen, ook wel gerichte therapie genoemd, hun intrede voor de behandeling van kanker:

•    Bevacizumab: dit is een antilichaam gericht tegen middelen die de groei van bloedvaten naar de tumor stimuleren. Dit verhindert dat de tumor nieuwe bloedvaten maakt om hem van de zuurstof en voedingsstoffen te voorzien die hij nodig heeft voor zijn groei. Dit middel blijkt een grote werkzaamheid te hebben, vooral in vergevorderde stadia en bij snel recidief na de eerste behandelingen. Het wordt eenmaal per drie weken toegediend via infusie en wordt in België vergoed voor bepaalde indicaties. Er zijn bijzonder weinig bijwerkingen die goed worden gemonitord tijdens de behandeling.

•    PARP-remmers: DNA-herstelroutes zijn essentieel voor tumorcellen. BRCA1- en BRCA2-eiwitten spelen een cruciale rol in de DNA-herstelroute van het type ‘homologe recombinatie’ (HR). Deze DNA-herstelroute werkt niet naar behoren bij inactivatie van BRCA1 of BRCA2, wat systematisch voorkomt bij de tumorcellen van patiënten die drager zijn van een constitutionele, d.w.z. Erfelijke, mutatie op de BRCA1- of BRCA2-genen. Het kan echter ook voorkomen in tumorcellen van patiënten die geen erfelijke aanleg hebben voor borst- of eierstokkanker. Deze inactivatie van BRCA1 of BRCA2 onderdrukt, ongeacht de oorzaak ervan, de HR-DNA-herstelroute in de tumorcellen. De ‘Base Excision Repair’ (BER)-herstelroute blijft wel actief. Door chemotherapie beschadigde tumorcellen kunnen hun DNA nog altijd via deze tweede route herstellen en zo weerstand tegen de behandeling bieden. Nieuwe behandelingen, zogenaamde PARP (poly-ADP-ribose-polymerase)-remmers, inactiveren deze tweede DNA-herstelroute. Er zijn drie PARP-remmers in ontwikkeling: olaparib, niraparib en veliparib. Olaparib wordt momenteel vergoed bij tijdens het eerste redicief van gemuteerde patiënten. Dit middel verhoogt de overlevingskans van deze patiënten aanzienlijk.

•    Recent toonde de SOLO 1-studie een goede werkzaamheid aan bij BRCA-gemuteerde patiënten in de eerste lijn (d.w.z. vlak na de eerste behandeling, in ‘onderhoud’). In deze studie had meer dan de helft van de patiënten geen recidief binnen de 5 jaar na hun behandeling, wat uitzonderlijk is bij deze ziekte. Olaprib wordt daarom nu ook vergoed bij deze eerstelijnspatiënten.

•    Nieuwe gerichte therapieën worden gebruikt in het kader van uitgebreide internationale studies waaraan referentiecentra, zoals het Koning Albert II Instituut, actief deelnemen. In het kader van deze studies profiteren onze patiënten dus gratis en voor niets van een innovatieve behandeling die nog niet op de markt verkrijgbaar is.

•    Ten slotte heeft immunotherapie, bijzonder effectief bij bepaalde kankers, tot teleurstellende resultaten geleid bij eierstokkanker. Fundamenteel onderzoek op het gebied van immunologie is één van de belangrijkste activiteiten binnen onze groep (2 lopende academische onderzoeksprojecten, een lopende doctoraatsthesis) om inzicht te verwerven in de redenen voor de gebrekkige werkzaamheid van deze behandelingen en om de werkzaamheid van deze behandelingen te verbeteren.

Samengevat:

Een optimale behandeling vraagt om een multidisciplinaire en gecentraliseerde aanpak. De verschillende therapeutische wapens, namelijk chirurgie, bestralingstherapie en chemotherapie, worden vaak gecombineerd. Daaruit blijkt duidelijk dat we de kenmerken van de kanker correct moeten definiëren. Deze aanpak helpt om het zorgprogramma en de volgorde van de verschillende behandelingen vast te stellen. Hiervoor moeten we een beroep doen op specialisten in beeldvorming of microscopie die de agressiviteit van de kanker en de omvang ervan kunnen beoordelen.

De wekelijkse multidisciplinaire vergaderingen in het Koning Albert II Instituut verenigen dan ook alle specialisten die betrokken zijn bij de diagnose en behandeling van gynaecologische tumoren. Ze zetten zich in om voor elke patiënt de meest geschikte therapeutische houding te bepalen, in overeenstemming met de huidige normen in de zorg.

Vruchtbaarheidsbehoud en kankerbehandelingen

Kankerbehandelingen blijken, ongeacht de locatie van de tumor, soms schadelijk te zijn voor de vruchtbaarheid van vrouwen. We kunnen dit nadeel ondervangen door cryopreservatie van eierstokweefsel of cryopreservatie van eicellen (afhankelijk van de situatie en de beschikbare tijd) in het Koning Albert II Instituut. Deze techniek bestaat uit het verwijderen van een fragment van de eierstok of direct van de eicellen in de eierstokken na stimulatie van de eierstokken (cryopreservatie eicellen) en het invriezen ervan voor het begin van een kankerbehandeling die mogelijk schadelijk is voor de vruchtbaarheid. Aan het einde van deze behandeling wordt het eierstokfragment opnieuw geïmplanteerd door cœlioscopie of worden de eicellen gebruikt voor in-vitrofertilisatie. Deze technieken worden sinds juni 2017 vergoed in het kader van kanker. 

Onderzoek/innovatie

Er loopt momenteel een multicenter observationele studie in verschillende centra in België, geïnitieerd door de groep pelviene oncologie van het IRA II, waarvan de instelling de hoofdonderzoeker is.