Cancer de l’ovaire

Facteurs de risque

La plupart des cas de cancers de l’ovaire surviennent chez des femmes sans antécédents particuliers, à la ménopause ou au-delà. Il existe des mutations génétiques favorisant le cancer de l'ovaire, et les cancers du sein. Les gènes responsables portent les noms de BRCA1 et BRCA2. En cas de mutation inactivatrice de ces gènes, il existe un risque augmenté de cancer de l'ovaire et du sein, souvent à des âges plus précoces (en moyenne 10 ans). Les mutations sur ces gènes se transmettent autant des mères aux filles que des pères aux filles (pas lié au sexe donc) et dans les familles où ces gènes sont mutés, on retrouve habituellement un nombre important de cancer de sein et de l'ovaire à chaque génération. Vu la rareté du cancer de l'ovaire, à l'heure actuelle, chaque patiente atteinte du cancer de l'ovaire est systématiquement vue par l'onco-généticien et une recherche d'une mutation sur ces gènes est réalisée. Dans les familles évocatrices, une consultation en onco-génétique est également planifiée pour évaluer la nécessité de réaliser le test (score de risque de mutation calculé). En cas de mutation dépistée chez un membre de la famille, tout le reste de la famille particulièrement les femmes, peut être dépisté. En cas de mutation retrouvée chez une patiente non encore atteinte, un suivi mammaire particulier est proposé et une ablation préventive des ovaires entre 35  et 45 ans est proposée, une fois le projet familial accomplis.

Enfin, chez les patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire et dont les tests génétiques n'ont pas montré de mutation sur les gènes BRCA 1 et BRAC2, une recherche de mutation sur la tumeur elle-même est également réalisée, dans le but de pouvoir adapter le traitement avec des nouveaux agents thérapeutique (cfr infra).

Diagnostic

Le diagnostic du cancer de l’ovaire est difficile à poser car il n’existe pas ou peu de symptômes spécifiques de la maladie.

Dépistage

A l’heure actuelle, il n'existe malheureusement pas de dépistage efficace du cancer de l'ovaire. De nombreuses études cliniques à large échelle ont essayé de trouver un dépistage efficace mais elles sont toutes négatives actuellement. Le diagnostic du cancer de l'ovaire à un stade précoce n'est pas aisé. En effet, l'ovaire n'ayant pas de capsule ("d'emballage"), de petits amas de cellules cancéreuses, présents à la surface de l'ovaire, tombent rapidement dans le péritoine (grand "sac" dans lequel sont contenu tous les organes de l'abdomen - du Foie et diaphragme jusqu'à l'utérus et contenant les intestins, la rate, le pancréas,...).Ces cellules sont emportées par le liquide qui circule en continu dans le péritoine et peuvent alors se déposer sous la forme de petits implants en "tache de bougie" sur le péritoine, appelé carcinomatose péritonéale. Ce dernier va réagir en produisant du liquide appelé ascite, qui s'accumule alors en quantité anormale dans l'abdomen. L'affection peut se traduire par des douleurs abdominales, une gêne et/ou un gonflement abdominal. Il n'y a pas toujours d'image franche sur les ovaires car de petites tumeurs peuvent entrainer rapidement une carcinomatose.

Examens

La confirmation du diagnostic requiert une biopsie réalisée à l'occasion d'une « laparoscopie » ou «cœlioscopie ». Cette technique peu invasive permet de visualiser l'intérieur de l'abdomen et d'y réaliser des prélèvements ou des traitements chirurgicaux, sans ouvrir la paroi abdominale. Elle permet également d'évaluer l'importance des implants sur le péritoine et leur extension sur les organes abdominaux, et donc d'évaluer la meilleure stratégie thérapeutique.

Traitements

Le traitement du cancer de l'ovaire repose généralement sur la combinaison de la chirurgie qui doit être complète et de la chimiothérapie.

La chirurgie

La chirurgie des cancers de l'ovaire s'est énormément développée ces deux dernières décennies et est actuellement considérée comme la pierre angulaire du traitement. En effet des équipes pionnières Européennes (Querleu et al. - Dubois et al.; ...) et Américaines (Chi et al, Bristow et al,...) ont pu démontrer  que moins la chirurgie laissait de résidus (c'est à dire de maladie à la fin de la chirurgie dans le ventre), au mieux allait les patientes, tant en terme du nombre de récidive que de la réponse aux traitements lors des récidives et donc du taux de survie.

En pratique, la chirurgie des cancers de l'ovaire nécessite un apprentissage particuliers, à savoir la chirurgie péritonéale vu le développement de la maladie principalement sur le péritoine; tous les chirurgiens onco-gynécologue de St Luc et du réseau ont été formés à cette chirurgie particulière, pour la majorité en France où les techniques sont développées depuis des années. Cette chirurgie nécessite également parfois des gestes viscéraux extensifs, où l'assistance d'un chirurgien colorectal ou hépatobiliaire est parfois demandée. L'expertise oncologique des chirurgiens de l'IRA II dans le traitement des cancers et le mode de travail dans les cliniques universitaires permet une collaboration aisée et garantit une qualité optimale de tous les gestes effectués, chacun des intervenants étant à la pointe de sa discipline.

La chimiothérapie

La chimiothérapie des cancers de l'ovaire associe habituellement deux molécules, le carboplatine et le paclitaxel, à raison de 6 cures une fois toutes les trois semaines. Cette combinaison est très efficace dans le traitement des cancers de l'ovaire et elle est soit administrée en adjuvant, c'est à dire après la chirurgie soit en situation néoaduvante, c'est à dire avant la chirurgie quand celle-ci parait trop importante ou impossible à réaliser avec un résidu nul sur base de la laparoscopie réalisée initialement (cfr supra). Les données de la littérature disponible ne montrent pas de différence entre les deux stratégies en termes de récidive et de survie. En situation néoadjuvante, 3 cures sont données avant la chirurgie et trois après.

En plus de la chimiothérapie classique de nouvelles molécules, appelées thérapie ciblées ont vu le jour dans le traitement du cancer ces dernières années:

•    Le Bevacizumab: il s'agit d'un anticorps dirigé contre les agents stimulant la croissance des vaisseaux sanguins vers la tumeur. Cela permet d'empêcher la tumeur de faire des nouveaux vaisseaux sanguins, indispensable pour lui apporter l'oxygène et les nutriments indispensable à sa croissance. Cet agent a montré une belle efficacité, en particuliers dans les stades avancés et en cas de récidive rapide après les premiers traitements. Il s'administre en perfusions 1x par trois semaines et est remboursé en Belgique dans certaines indications. Il n'y a que très peu d'effets secondaires qui sont bien monitorés lors du traitement.

•    Les Inhibiteur de PARP : Les voies de réparation de l’ADN sont essentielles pour les cellules tumorales.  Les protéines BRCA1 et BRCA2 jouent un rôle crucial dans la voie de réparation de l’ADN de type « recombinaison homologue » (HR). Cette voie de réparation de l’ADN est déficiente en cas d’inactivation de BRCA1 ou BRCA2, ce qui est systématique dans les cellules tumorales de patients porteurs d’une mutation constitutionnelle, c-à-d. héréditaire, sur les gènes BRCA1 ou BRCA2. Mais cela peut aussi survenir dans des cellules tumorales de patientes qui ne sont pas porteuses d’une prédisposition héréditaire au cancer du sein ou de l’ovaire. Cette inactivation de BRCA1 ou BRCA2, quelle qu’en soit la cause, rend donc inefficace dans les cellules tumorales la voie de réparation de l’ADN HR, mais il persiste encore la voie de réparation « Base Excision Repair » (BER). Lorsque les cellules tumorales sont endommagées par la chimiothérapie, elles peuvent encore réparer leur ADN par cette seconde voie et de la sorte résister au traitement. De nouveaux traitements, les inhibiteurs de PARP (poly-ADP-ribose-polymérase), inactivent cette seconde voie de réparation de l’ADN. Trois inhibiteurs de PARP sont en cours de développement : l’olaparib, le niraparib et le veliparib.  L’olaparib est actuellement remboursé chez les patientes mutées lors de leur première récidive.  Ils augmentent de façon importante la survie de ces patientes.

•    Récemment l'Etude SOLO 1 a montré une efficacité majeure chez les patientes mutées BRCA en première ligne (c'est à dire juste après le premiers traitement, en "entretient"). Dans cette étude, plus de la moitié des patientes n'avaient pas récidivé à 5 ans de leur traitement, ce qui est exceptionnel dans cette maladie. L'olaprib est donc maintenant remboursés aussi chez ces patientes en première ligne.

•    De nouvelles thérapies ciblées sont utilisées dans le cadre de larges études internationales auxquelles les centres de référence, comme l’Institut Roi Albert II, prennent une part active. Nos patientes peuvent donc dans le cadre de ces études bénéficier de traitement innovant non encore disponible sur le marché, et cela  gratuitement.

•    Enfin, l'immunothérapie, très efficace dans certains cancers a montré des résultats décevants dans les cancers de l'ovaire, et la recherche fondamentale en immunologie est une des grandes activités au sein de notre groupe (2 projets de recherche académique en cours, une thèse de doctorat en cours) afin d'essayer de comprendre pourquoi et d'améliorer l'efficacité de ces traitement.

En conclusion :

Un traitement optimal requiert une approche pluridisciplinaire et centralisée. L'association fréquente des différentes armes thérapeutiques que sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie illustre la nécessité de définir correctement les caractéristiques du cancer. Cette démarche permet d'établir le programme de soins et la séquence des différents traitements. Elle requiert le concours de spécialistes en imagerie ou en microscopie capables d'apprécier l'agressivité du cancer et son étendue.

Les réunions multidisciplinaires hebdomadaires organisées à l’Institut Roi Albert II concernent donc tous les spécialistes impliqués dans le diagnostic et le traitement des tumeurs gynécologiques. Elles permettent de dégager l'attitude thérapeutique la plus appropriée à chaque patiente, en conformité avec les standards de soins actuels.

Préservation de la fertilité et traitements anticancéreux

Les traitements anticancéreux, quelle que soit la localisation de la tumeur, se révèlent parfois délétères pour la fertilité des femmes. La cryopréservation de tissu ovarien ou cryopréservation d'ovocytes (selon la situation et le temps disponible) réalisée à l’Institut Roi Albert II permet de pallier cet inconvénient. Elle consiste à prélever un fragment d'ovaire ou directement les œufs dans les ovaires après stimulation ovarienne (cryo d'ovocytes) et à les congeler avant d'instaurer le traitement anticancéreux potentiellement délétère pour la fertilité. Au terme de ce traitement, le fragment d'ovaire est ré-implanté par cœlioscopie ou les ovocytes utilisée pour une fécondation in vitro.  Ces techniques sont actuellement remboursées depuis le mois de Juin 2017 dans le cadre de cancer. Pour en savoir plus sur cette technique, cliquez ici.

Recherche / Innovation

Une étude observationnelle multicentrique est actuellement en cours dans différents centres en Belgique, initiée par le groupe onco-pelvi de l'IRA II dont ils sont les investigateurs principaux.