Cancer de l’endomètre

Facteurs de risque

La survenue du cancer de l'endomètre est favorisée par l'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète. Il s'agit généralement d'un cancer chez la femme âgée, après la ménopause.

Il existe des formes familiales de cancer de l'endomètre, favorisée par des mutations dans les enzymes de réparations de l'ADN (autres que les BRCA) et qui sont souvent associés aux cancers colo-rectaux (colon et rectum principalement). Cette prédisposition familiale aux cancers digestif et gynécologiques (le cancer de l'ovaire est aussi plus fréquent dans certaines formes) s'appelle le syndrome de Lynch. Un groupe multidisciplinaire au sein de l'IRA II prend en charge spécifiquement ces femmes, et comprend des généticiens, des oncologues, des gastro-entérologues, des chirurgiens digestifs, des anatomopathologistes et des gynécologues.

Symptômes

Le cancer de l'endomètre se présente par des pertes de sang anormales même minimes. La réapparition de pertes de sang à la ménopause ou la survenue de pertes de sang entre les règles chez une femme qui n'est pas ménopausée est parfois révélatrice (plus rare). Ces manifestations justifient une consultation médicale qui permettra de poser rapidement un diagnostic.

Si les examens sont réalisés dès des premiers symptômes, il s'agit d'un diagnostic précoce et donc, la plupart du temps, d'un bon pronostic

Diagnostic

Le diagnostic de cancer de l'endomètre est posé grâce à un examen biopsique.

Examens

L’examen consiste en une biopsie. Une petite partie de la zone suspecte est prélevée et examinée au microscope. Le prélèvement a lieu à l'occasion d'une « endoscopie », ou plus précisément, d'une « hystéroscopie », examen qui consiste à introduire par le vagin un guide équipé d'une petite caméra à son extrémité. Cet examen se fait sans anesthésie en consultation et est normalement très bien supporté. Aux cliniques St-Luc, les endoscopes (c’est à dire les caméras) sont très fines, 2 mm de diamètre, rendant l'examen quasiment indolore.

Traitements

Le traitement du cancer de l'endomètre consiste généralement en une hystérectomie ou ablation complète de l'utérus. A l’Institut Roi Albert II, cette intervention est réalisée depuis de nombreuses années par laparoscopie. L'ablation de l'utérus par laparoscopie, ou cœlioscopie, permet de limiter la durée d'hospitalisation à environ quatre jours. Elle requiert un apprentissage spécifique et une grande expérience.

Dans certains cas, si la tumeur montre des caractéristiques plus agressives ou une extension plus importante au sein de l'utérus, il est nécessaire de prélever des ganglions. Les ganglions sont des "nœuds lymphatiques», sorte de filtre de la lymphe qui circule dans le corps. La lymphe représente le liquide "en excès" sortis des vaisseaux lors des échanges sanguins dans les organes pour apporter aux cellules les nutriments et l'oxygène nécessaire à leur survie. Les circuits lymphatiques ramènent ce liquide en excès vers la circulation sanguine et contient entre autres, les cellules immunitaires. Les ganglions filtrent ce liquide et retiennent les cellules anormales, les microbes, etc pour organiser les défenses de l'organisme. Chaque organe est drainée par un circuit lymphatique qui lui est propre et donc par une zone ganglionnaire particulière. Pour les cancers pelviens, il s'agit des ganglions du pelvis et lombo aortique, en suivant les mêmes trajets que les vaisseaux sanguins nourriciers de l'organe.

Ci-contre : Anatomie schématique du drainage des organes pelviens - chaines pelvienne et lombo-Aortique

On prélève donc ces ganglions dans les situations ou on évalue qu'ils ont un risque d'être atteints par des cellules cancéreuses, afin de déterminer la nécessité de réaliser des traitements complémentaires à la chirurgie. Aux cliniques St Luc, ces prélèvements ganglionnaires se font également par laparoscopie, avantage majeur pour diminuer la lourdeur de la chirurgie, sans ouverture de l'abdomen. De plus, afin de réduire le nombre de ganglions à prélever et affiner l'analyse des ganglions, la technique du ganglion sentinelle est utilisée dans le cancer de l'endomètre. Le principe est que chaque chaine ganglionnaire a un ou plusieurs ganglions qui reçoivent  en premier la lymphe de l'organe, et la distribue ensuite aux autres ganglions. Cette technique est utilisée en routine dans les cancers du sein ou elle a été validée depuis plusieurs années et les premières études réalisées dans le cancer de l'endomètre semblent montrer un intérêt. Les cliniques St-Luc ont été à la pointe du développement de cette technique et un des premiers centres wallons à l'appliquer dans les cancers de l'endomètre. Cette technique nécessite une expérience particulière et une courbe d'apprentissage. Une étude observationnelles multicentrique est actuellement en cours dans différents centres en Belgique, initiée par le groupe onco-pelvi de l'IRA II dont ils sont les investigateurs principaux.

Ci-contre : Ganglion sentinelle visualisé en per opératoire par une colorant fluorescent (Vert d'indocyanine) injecté dans l'utérus au début de la chirurgie. La caméra qui permet de voir la lumière fluorescente est unique en son genre car elle permet de superposer l'image fluorescente à l'image de la laparoscopie.

Des nouvelles techniques pour améliorer la détection des ganglions sentinelles sont apparues, avec l'utilisation d'un marqueur fluorescent. Les cliniques St-Luc étaient un des premiers centres à utiliser cette technologie dans la détection de ces ganglions sentinelles avec des résultats prometteurs.

Les cancers de l'endomètre étant diagnostiqués précocement chez les femmes qui se soumettent à un examen gynécologique régulier, ils ne nécessitent généralement pas de traitement complémentaire. Une radiothérapie focalisée sur le petit bassin est parfois entreprise lorsque la tumeur présente un risque de récidive. . En cas d'atteinte ganglionnaire, une chimiothérapie suivie d'une radiothérapie pelvienne et parfois lombo aortique sont administrées.

Des lignes de conduites, résultats d'un consensus des différentes organisations scientifiques européennes des médecins impliqués dans le traitement des cancers de l'endomètre (Gynécologue, oncologues et radiothérapeutes), ont été publiée en 2015. Elles ont été revue et discutées extensivement par les médecins des équipes collaborant avec l'IRAII lors d'une réunion de consensus en 2017 et intégrées à nos lignes de conduites propres, assurant aux patientes de bénéficier au sein de l'IRA II et de son réseau d'oncologie gynécologique une prise en charge homogène et à la pointe de l'"Evidence Base Medecine " et des avancées scientifiques.

En conclusion

Un traitement optimal requiert une approche pluridisciplinaire et centralisée. L'association fréquente des différentes armes thérapeutiques que sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie illustre la nécessité de définir correctement les caractéristiques du cancer. Cette démarche permet d'établir le programme de soins et la séquence des différents traitements. Elle requiert le concours de spécialistes en imagerie ou en microscopie capables d'apprécier l'agressivité du cancer et son étendue.

Les réunions multidisciplinaires hebdomadaires organisées à l’Institut Roi Albert II concernent donc tous les spécialistes impliqués dans le diagnostic et le traitement des tumeurs gynécologiques. Elles permettent de dégager l'attitude thérapeutique la plus appropriée à chaque patiente, en conformité avec les standards de soins actuels