Tumeur de la peau - Clinique du mélanome

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque du mélanome sont l’exposition excessive au soleil, en particulier lors de la petite enfance et un grand nombre de « nævi » ou grains de beauté, surtout s’ils sont irréguliers. Le risque de mélanome est aussi plus élevé chez les patients ayant déjà souffert d’un autre mélanome ou quand existent d’autres membres de la famille proche atteints d’un mélanome à un âge inférieur à 50 ans.

Symptômes

Le mélanome apparaît le plus souvent sur peau saine, mais il peut également se développer à partir d’un « nævus » ou grain de beauté. Pour dépister précocement le mélanome, il est donc conseillé de surveiller l’apparition éventuelle d’un grain de beauté d’aspect un peu inhabituel ou les éventuels changements d’aspect d’un grain de beauté existant. Il est conseillé aux patients à risque de se rendre au moins une fois par an chez le dermatologue afin que ce dernier puisse se livrer à un examen complet.

Diagnostic

Le mélanome est parfois suspecté à l’œil nu mais le diagnostic est grandement aidé par la dermoscopie. Le diagnostic de mélanome cutané est ensuite confirmé par l’examen au microscope de la lésion après son exérèse chirurgicale. Toute lésion suspecte requiert une exérèse rapide. La consultation de la Clinique du Mélanome est organisée de sorte que celle-ci puisse être réalisée le plus rapidement possible.

Dépistage

Notre Clinique du Mélanome organise un dépistage « ciblé », destiné aux patients à risque car présentant un grand nombre de grains de beauté ou des lésions pour lesquelles la probabilité d’évolution vers le mélanome est plus élevée.

Cette surveillance a lieu tous les 6 à 12 mois par dermoscopie digitalisée séquentielle. Les photographies des grains de beauté à risque sont enregistrées et comparées au fil du temps.

Traitements

La lésion suspecte de mélanome est enlevée totalement ou parfois partiellement (biopsie) et est ensuite analysé au laboratoire par l’anatomo-pathologiste. L’étendue de la ré-excision, effectuée par un chirurgien plasticien, dépend de l’épaisseur du mélanome. Le concours d’un expert en chirurgie plastique permet de réaliser l’exérèse du mélanome en préservant au mieux l’esthétique.

La majorité des mélanomes sont diagnostiqué à un stade précoce souvent appelé stade IA.  Pour ces patients la chirurgie de reprise large est suffisante et leur pronostic à 5 ans est excellent. Certains patients ont des lésions plus épaisses et un bilan d’extension par imagerie médicale (CT-scan ou PET-scan) est demandé.  Ils vont aussi bénéficier outre la chirurgie de reprise large, d’une recherche du « ganglion sentinelle » qui est le premier relais de propagation des cellules tumorales. Si l’analyse du ganglion sentinelle montre qu’il est envahi, il s’agit alors d’un facteur de mauvais pronostic et des traitements complémentaires, aussi appelés traitements adjuvant, sont proposé.

La probabilité de guérison du mélanome au stade débutant est très élevée. Le diagnostic précoce est donc prépondérant.

Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées sont de petites molécules inhibant spécifiquement certaines protéines impliquées dans la transduction du signal des cellules tumorales. La moitié des mélanomes cutanés expriment une forme mutée de BRAF qui conduit à l’activation permanente des voies de transduction du signal et donc à la prolifération des cellules de mélanome.  Il existe des médicaments à prendre oralement qui bloque cette protéine mutée (inhibiteur BRAF, Vemurafenib et Dabrafenib). Ils agissent très vite en moins d’un mois parfois.  Des résistances à ces médicaments peuvent apparaître et actuellement ils sont associés à d’autres médicaments (inhibiteur MEK, Trametinib et cobimetinib) qui augment leur activité chez un plus grand nombre de malades et pour une durée plus longue.  En plus, la toxicité de la combinaison (inhibiteurs BRAF + MEK) est moindre.  Les thérapies ciblées BRAF/MEK sont le traitement de première intention des mélanomes cutanés exprimant la mutation BRAF V600.

Immunothérapie

La deuxième avancée est l’immunothérapie et notre groupe y a contribué de façon importante. Nous avons tous des lymphocytes capables de reconnaître et de détruire des tumeurs. Cependant, les lymphocytes anti-tumoraux ne parviennent pas à tuer la tumeur de nombreux patients.  L’analyse des mécanismes de résistance au système immunitaire a permis d’identifier plusieurs mécanismes. Les lymphocytes sont des armes très puissantes qui sont étroitement contrôlés.  Deux mécanismes de régulation ont été identifiés :  l’interaction CTLA-4 / B7 et PD-1 / PD-L1. Des anticorps bloquant ces interactions ont été développés et testés chez des patients atteints de différents cancers avec succès.  L’ipilimumab est un anticorps dirigé contre CTLA-4 qui va restaurer et prolonger l’activation des lymphocytes T. Il est administré par voie intraveineuse toutes les 3 semaines et les effets secondaires observés sont une suractivation du système immunitaire entrainant des maladies auto-immunes.  Certains patients ont des réponses durables et sont toujours en vie plus de 10 ans sans signe d’activité de leur maladie.  Les anticorps anti-PD-1 tels que le pembrolizumab et le nivolumab ont quasi le même mode d’action mais sont plus efficaces et moins toxiques. Ces résultats montrent que l’immunothérapie pourrait guérir des patients avec un mélanome métastatique. Dans le cadre d’études cliniques, nous essayons d’améliorer encore ces résultats en combinant différents médicaments modulant le système immunitaire chez les patients atteints d’un mélanome métastatique.

Recherche / Innovation

Le mélanome peut récidiver principalement s’il y a un envahissement ganglionnaire. Actuellement, nous proposons des traitements adjuvants afin de prévenir la récidive.  Ces nouveaux traitements ont déjà montré leur efficacité dans le mélanome métastatique ou non opérable. En effet, le traitement des maladies avancées a drastiquement changé ces dernières années permettant d’augmenter la survie de ces patients voire de guérir une partie d’entre eux. A l’aube de ce siècle, nous n’avions que la chimiothérapie. Deux avancées concomitantes ont été réalisées : les thérapies ciblées et l’immunothérapie.  Ces nouveaux médicaments proviennent en partie de recherches fondamentales et translationnelles pour lesquelles l’Université catholique de Louvain et L’institut Ludwig sont pionnières.