Cancers de la thyroïde

Facteurs de risque

Le cancer de la thyroïde est favorisé par l’exposition accidentelle aux radiations ionisantes ainsi que par des facteurs génétiques.

Symptômes

Le cancer thyroïdien se présente souvent comme un nodule thyroïdien asymptomatique, découvert à l’examen clinique, ou fortuitement lors d’un examen d’imagerie pour une autre pathologie. Plus rarement, l’apparition d’un ganglion cervical, des modifications de la voix ou des troubles pour avaler peuvent être révélateurs du diagnostic.

Diagnostic et examens

Le diagnostic du cancer de la thyroïde repose sur des techniques d’imagerie et sur la cytoponction à l’aiguille fine. L’échographie de la glande thyroïde livre des informations importantes sur les « nodules », de petites tumeurs qui se développent dans la thyroïde mais qui ne correspondent pas forcément à un cancer. L’échographie est donc couplée à la ponction du nodule à l’aide d’une fine aiguille et à une analyse au microscope des cellules ramenées par la ponction. Ces différents examens sont à réaliser avec beaucoup de rigueur, ceci afin de garantir leur fiabilité.

Les anomalies génétiques impliquées dans l’apparition du cancer thyroïdien ont été quasi entièrement identifiées grâce à l’étude du Cancer Genome Atlas en 2014.  Le développement des techniques de biologie moléculaire (ex. NGS) permet actuellement de mettre en évidence ces anomalies sur le produit de cytoponction du nodule thyroïdien et donc affiner son diagnostic. Cela permettra à l’avenir d’éviter des chirurgies inutiles ou trop étendues.

Dans certains cas, le bilan est complété par une scintigraphie. La scintigraphie consiste à injecter, par voie intraveineuse, une très faible quantité de produit radioactif capté par la thyroïde. Un instrument, placé à proximité du cou, détecte les rayonnements émis par le produit. La scintigraphie peut s’avérer utile pour mieux définir le fonctionnement du ou des nodules.

Les informations fournies par ces différents examens orientent le choix du traitement.

Traitements

La démarche conduisant au diagnostic de cancer de la thyroïde est subtile et la décision de procéder à une intervention chirurgicale est prise au terme d’une réflexion à laquelle participent tous les experts concernés : endocrinologues, radiologues, nucléaristes, pathologistes et, chirurgiens…Cette approche pluridisciplinaire permet de dégager l’attitude la plus appropriée pour chacun des cas discutés.

L’efficacité du traitement repose d’abord sur une approche chirurgicale performante. La chirurgie de la thyroïde, qui consiste en l’ablation partielle ou complète de la glande (thyroïdectomie) est délicate eu égard à la proximité des cordes vocales et des glandes parathyroïdes. Les parathyroïdes sont des glandes de petite taille, très proches de la thyroïde, impliquées dans la régulation du calcium et du phosphore dans le sang. La dextérité du chirurgien permet de contrôler les risques potentiels de l’acte chirurgical.

L’administration d’iode radioactif complète souvent l’intervention. L’iode est indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes et l’iode radioactif est capable de détruire les quelques cellules de la thyroïde qui ont échappé à la chirurgie.

Le traitement complémentaire par radio-iode impose des mesures de radioprotection destinées à préserver l’entourage et l’environnement. Il nécessite une chambre d’isolement blindée dans laquelle le malade est hospitalisé durant deux à trois jours.

La chirurgie et l’iode radioactif conduisent généralement à la guérison du cancer. Le suivi, indispensable en raison du risque de récidive, est aisé et repose sur un test très fiable en l’occurrence le dosage de la thyroglobuline dans le sang. La thyroglobuline est la protéine de stockage des hormones thyroïdiennes. Elle est produite de manière spécifique par les cellules de la glande thyroïde. Une thyroglobuline détectable traduit la persistance de cellules thyroïdiennes, cancéreuses ou non, tandis que l’absence de thyroglobuline et celle de tissu thyroïdien résiduel à l’imagerie sont considérées comme des signes de guérison.
Après ablation de la thyroïde, il est nécessaire d’instaurer un traitement de substitution en hormones thyroïdiennes.

Le traitement combiné par chirurgie et iode radioactif permet, dans 95 % des cas, de guérir le cancer de la glande thyroïde. Le risque de récidive impose toutefois un suivi.

Le risque de récidive, principalement dans les 5 à 10 ans, n’est toutefois pas nul de sorte qu’un suivi régulier s’avère nécessaire.Il repose sur un test très fiable : le dosage de la thyroglobuline dans le sang. La thyroglobuline est la protéine de stockage des hormones thyroïdiennes. Elle est produite de manière spécifique par les cellules de la glande thyroïde. Une thyroglobuline détectable traduit la persistance de cellules thyroïdiennes, cancéreuses ou non, tandis que l’absence de thyroglobuline et celle de tissu thyroïdien résiduel à l’imagerie sont considérées comme des signes de guérison.

Après ablation de la thyroïde, il est nécessaire d’instaurer un traitement de substitution en hormones thyroïdiennes.

Si la maladie est plus avancée (présence de métastases dans d’autres organes), inopérable et résistante à l’iode radioactif, des médicaments de thérapie ciblée (inhibiteurs de kinases) peuvent être efficaces. Vu leurs effets secondaires non négligeables, ils sont utilisés au cas par cas après discussion en réunion pluridisciplinaire. La participation à des études cliniques pour évaluer de nouveaux médicaments est également proposée.

La surveillance active des cancers thyroïdiens

Ces dernières années, la surveillance active des carcinomes thyroïdiens à faible risque a été proposée comme alternative aussi efficace que l’intervention chirurgicale immédiate. Toute personne adulte peut bénéficier de cette surveillance si toutefois son carcinome s’avère avoir des caractéristiques cliniques, échographiques, cytologiques et moléculaires à faible risque de progression vers les organes de voisinage ou à distance. La surveillance active suppose un suivi régulier par échographie de la thyroïde.

Recherche / Innovation

Les difficultés rencontrées dans l’approche diagnostique et thérapeutique du cancer de la thyroïde ont poussé la communauté scientifique européenne à formuler des recommandations. Les experts du groupe pluridisciplinaire consacré au cancer de la thyroïde ont pris une part active dans l’élaboration de ces textes de consensus.

Ils mènent par ailleurs plusieurs recherches sur les facteurs qui influencent l’évolution du cancer thyroïdien. L’identification de ces marqueurs permettrait d’affiner encore l’approche thérapeutique. La participation à ces études permet de proposer aux patients de l’Institut Roi Albert II une approche conforme aux progrès les plus récents, en particulier pour le petit groupe de patients avec une maladie agressive et réfractaire au traitement habituel, soit la chirurgie et le radioiode.

Diagnostic

A l’instar du carcinome thyroïdien différencié, le carcinome médullaire se présente sous la forme d’un nodule thyroïdien, mais son diagnostic repose plutôt sur le dosage de la calcitonine dans le sang que sur la cytoponction du nodule thyroïdien. Les métastases dans les ganglions lymphatiques ou d’autres organes sont fréquentes. Une sécrétion importante de calcitonine peut être responsable d’un syndrome diarrhéique et des bouffées de chaleur.

Traitement

Le traitement consiste dans la résection chirurgicale de la glande thyroïde et, souvent, des ganglions du cou. A la différence du cancer thyroïdien différencié, le carcinome médullaire n’est pas sensible au radioiode. Après la chirurgie, le patient est suivi régulièrement avec des dosages sanguins de la calcitonine. La persistance d’un taux élevé de calcitonine est un signe de persistance de la maladie cancéreuse, ce qui impose de chercher la tumeur résiduelle par des échographies, PET-scan et/ou scanners et puis la reséquer.

Si la maladie est plus avancée (présence de métastases dans d’autres organes) et/ou inopérable, des médicaments de thérapie ciblée (inhibiteurs de kinases) peuvent être efficaces. Vu leurs effets secondaires non négligeables, ils sont utilisés au cas par cas après discussion en réunion pluridisciplinaire. La participation à des études cliniques pour évaluer de nouveaux médicaments est également proposée.

La résection de la glande thyroïde à titre préventif doit généralement être proposée, aux membres affectés de la famille d’un patient qui présente un carcinome médullaire héréditaire, après investigation génétique approfondie et à un âge à déterminer avec le médecin.